ФИО *
Город проживания
Контактный телефон уполномоченного лица*
E-mail*
Регалии (Доцент, кандидат медицинских наук, хирург)
Доп. информация (Закончил ..., опыт работы..., и т.д.)
Ваша фотография в формате jpg, png
  • не менее 118Х118 px
  • объёмом не более 5 Мб